طرق علاج مرض السل

د.محمدحسن طراونة اخصائي صدرية

تدقيق المحتوى د.محمدحسن طراونة اخصائي صدرية، - كتابة
آخر تحديث: ٠٥:٢٦ ، ٧ يوليو ٢٠٢٠

طرق علاج مرض السل

مرض السل

يعدّ مرض السل أحد أمراض العدوى البكتيريَّة المنقولة بالهواء، الناتجة عن الإصابة ببكتيريا المُتفَطِّرة السُّلِّيَّة (بالإنجليزية:(Mycobacterium tuberculosis) التي تُصيب الرئتين في المقام الأول، وقد تُصيب الأنسجة والأعضاء الأخرى في الجسم،[١] وبالرغم من وجود البكتيريا التي تُسبِّب السل في الجسم، يتمكَّن الجهاز المناعي عادةً من منع الإصابة بالمرض، وهذا ما يفرِّق بين عدوى السل الكامن وعدوى السل النشط، فعدوى السل الكامن أو المعروفة أيضًا بالسل غير النشِط، أو عدوى السل غير المُعدية، يكون فيها الشخص مُصابًا بالعدوى غير أنَّ البكتيريا تبقى بالحالة غير النشطة في الجسم، ولا تتسبَّب في ظهور الأعراض على المُصاب، إذْ يقدَّر عدد المُصابين بالسل الكامن بنحو 2 مليار شخص، وحقيقةً، يعتبر العلاج أمرًا ضروريًّا في حالات السل الكامن؛ للمساعدة في السيطرة على انتشار المرض، وتقليل فُرصة تحوُّل السل الكامن إلى السل النشِط لاحتماليَّة حدوث ذلك، وأمَّا السل النَّشِط؛ فهو قد يحدث في الأسابيع القليله الأولى بعد الإصابة ببكتيريا السل، أو بعد ذلك بعِدَّة سنوات، فيعاني الشخص من أعراض المرض، وفي مُعظم الحالات يتسبَّب المُصاب بنقل العدوى للآخرين.[٢]

ولمعرفة المزيد عن مرض السلّ يمكن قراءة المقال الآتي: (مرض الدرن).


كيفية علاج مرض السل

يعدّ استخدام الأدوية حجر الأساس في علاج مرض السل، غير أنَّ علاج هذا المرض يستغرق وقتًا أطول بكثير مقارنةً بمدَّة علاج أنواع العدوى البكتيريَّة الأخرى،[٣] وهنا تكمن أهمية الكشف المبكر عن الإصابة بالعدوى، واستخدام المضادَّات الحيويَّة المُناسبة لضمان علاج مرض السل، وحقيقةً، يعتمد اختيار المضاد الحيوي المُناسب، وطول فترة العلاج على عوامل عِدة، منها ما يأتي:[٤]

  • الإصابة بالسل الكامن، أو السل النِّشِط.
  • الإصابة ببكتيريا السل من سلالة مقاوِمة للأدوية.
  • عُمر المُصاب، وصِحَّته العامَّة.
  • موقع الإصابة بالعدوى.


وربما يصبح مرض السل خطيرًا ويُهدِّد حياة المُصاب في حالة عدم علاجه، غير أنَّ فُرصة حدوث الوفاه بسبب السل تكون نادرة في حالة إتمام العلاج باستخدام المضادات الحيويَّة، وغالبًا لا يحتاج المُصاب لدخول المستشفى خلال فترة العلاج.[٥]


علاج مرض السل الكامن

فكما ذُكر سابقًا، في حالة الإصابة بمرض السل الكامن تكون هناك فُرصة للإصابة بالسل النشِط في مرحلة مُعيَّنة مُستَقبَلًا، وأنَّ استخدام الأدوية في حالة السل الكامن يقلِّل من فُرصة الإصابة بالسل النَّشِط، ويعدّ خطوة هامَّة لمنع انتشار المرض،[٦] وفي الحقيقة، يستمر النظام العلاجي في حالة السل الكامن لفترة أقصر مقارنةً بفترة علاج السل النشِط، يُستخدم فيها أيضًا كميَّة أقل من الأدوية،[٧] التي تقتل البكتيريا التي قد تُسبِّب المُشكلات في حال أصبح المرض نشِطًا، وهو ما يُعرف بالعلاج الوقائي، ويتمثَّل العلاج الوقائي الأكثر شيوعًا في حالة السل الكامن باستخدام قُرص واحد يوميًّا من المُضادّ الحيوي آيزونيازيد (بالإنجليزية: Isoniazid)، لمدّة تتراوح بين 6-9 شهور.[٨]


علاج السل النشِط

يحدث السل النَّشِط أو مرض السل عندما تُصبح بكتيريا السل نشِطة، ولا يتمكَّن الجهاز المناعي وقف نموّها في الجسم، فيكون من الضروري جدًّا بدء العلاج، ويجدر بالمُصاب الحرص على الاستمرار بتناول الأدوية كما وصفها الطبيب، لتجنُّب نقل العدوى للآخرين، أو الإصابة بالمرض مرة أخرى وإيجاد صعوبة في محاربة المرض في المستقبل، أو حدوث مقاومة دوائيَّة في حالة عدم إتمام كامل فترة العلاج، فعلاج السل المقاوِم للأدوية يكون أكثر صعوبة وتكلفة، وفي الحقيقة، يُمكن علاج مرض السل بتناول مجموعه من الأدوية لفترة تتراوح بين 6-9 شهور، وقد اعتمدت منظمة الغذاء والدواء التابعة للولايات المتحدة في الوقت الحالي عشرة أدوية تُستخدم لعلاج مرض السل، إذْ يتضمن خط العلاج الأولي لمرض السل النَّشِط مجموعه من الأدوية التي تعدّ جوهر النظام العلاجي، وهي؛ دواء آيزونيازيد (بالإنجليزية: Isoniazid)، وريفامبين (بالإنجليزية: Rifampin)، وإيثامبوتول (بالإنجليزية: Ethambutol)، وبيرازيناميد (بالإنجليزية: Pyrazinamide).[٩][٨]


وقد يوصي الطبيب بإجراء اختبار يكشف عن أنواع المضادات الحيويَّة الفعَّالة في قتل بكتيريا السل، واعتمادًا على نتائج هذا الاختبار، يلتزم المُصاب بتناول ثلاثة أو أربعة من أدوية السل لمدّة شهرين، وبعد ذلك يلتزم بتناول دوائين فقط لمدّة 4-7 شهور،[١٠] ومن المُمكن أنْ يبدأ الشعور بالتحسن بعد مضي بضعة أسابيع من بدء استخدام الأدوية، إلَّا أنَّ علاج السل يستغرق وقتًا أطول مقارنةً بأنواع العدوى البكتيريَّة الأخرى.[٨]


مرض السل خارج الرئة

يُصيب مرض السل عادةً أجزاء الجسم التي يتم تزويدها بكميَّة كبيرة من الدم والأكسجين، وهذا يفسِّر سبب إصابة الرئتين في أغلب الأحيان بمرض السل، وهو ما يُطلق عليه السل الرئوي، وقد ينتشر مرض السل فيُصيب أجزاء أخرى في الجسم، كالعظام، والمفاصل، والعقد اللِّمفاوية، والأنسجة التي تُغطِّي الدماغ والحبل الشوكي، وأعضاء القناه البوليَّة والجهاز التناسلي، وتعدّ هذه الأجزاء هي الأكثر عُرضة لعدوى السل بعد الرئتين، ويُطلق على مرض السل حينئذٍ مرض السل خارج الرئة.[١١][١٢]


وفي الحقيقة، يُمكن علاج مرض السل خارج الرئة باستخدام التركيبة الدوائيَّة نفسها المُستخدمة لعلاج السل الرئوي، أمَّا في حالة إصابة الدماغ أو غشاء التامور الذي يُحيط بالقلب بمرض السل، قد يوصف نوع من أدوية الكورتيكوستيرويد في بداية الأمر، مثل البريدنيزولون (بالإنجليزية: Prednisolone) الذي يُستخدم لعِدة أسابيع، ويؤخذ مع المضادَّات الحيوية في الوقت ذاته، فيُساعد على تخفيف الالتهاب في الأجزاء المُصابة،[٥] ويجدر الإشارة إلى أنَّ الفترة العلاجية لمُعظم الأجزاء التي تُصاب بمرض السل تتراوح بين 6-9 شهور، باستثناء حالة إصابة السحايا بالسل، والتي تتطلب فترة علاجيَّة تتراوح بين 9-12 شهور للعلاج،[١٣] ويجب الالتزام بتناوُل الأدوية تمامًا كما يصِفها الطبيب إلى حين انتهاء الدورة العلاجية كاملةً، كما هو الحال في علاج السل الرئوي.[٥]


مرض السل المقاوم للأدوية

قد يحدث مرض السل المقاوِم للأدوية نتيجة عدم إتمام الدورة العلاجيَّة المحدَّدة، أو نتيجة التقاط عدوى بكتيريا السل المقاومة للدواء، وفي حالة المُعاناه من هذا النوع يجب أخذ المزيد من الاحتياطات لمنع نقل العدوى للآخرين،[١٤] ويُستخدم في علاج المُصاب بسلالة من بكتيريا السل المقاوِمة مزيجًا من أدوية خط الدفاع الثاني، والتي قد تكون فعاليّتها العلاجيَّة أقل، وهذا ما يستدعي الاستمرار بتناوُل هذه الأدوية لفترة أطول.[١٠]


ومن أشكال مرض السل شديد الخطورة، ما يُطلق عليه المقاومة المتعدِّدة للأدوية المضادة للسل (بالإنجليزية: Multi-drug-resistant tuberculosis)، وهي إحدى أشكال مرض السل الناتج عن الإصابة ببكتيريا مقاومة لتأثير دواء ريفامبيسين وآيزونيازيد، وهي الأدوية الأقوى ضمن أدوية خط الدفاع الأول المضادة للسل، ويستغرق علاج هذه المُشكلة فترة قد تتجاوز 20-30 شهر، وقد يُعاني الفرد أيضًا من أعراض جانبيَّة أكثر، وفيها تُستخدم أدوية خط الدفاع الثاني في العلاج،[٨][١٥] وقد يتضمن العلاج مزيجًا من الأدوية، مثل؛ المضادات الحيوية التي تنتمي لمجموعه الفلوروكينولونز (بالإنجليزية: Fluoroquinolones)، أو مضادات حيوية تُعطى بالحقن، مثل؛ كابريومايسين (بالإنجليزية: Capreomycin)، وأميكاسين (بالإنجليزية: Amikacin)، وكاناميسين (بالإنجليزية: Kanamycin A)، أو أنواع من المضادات الحيوية الجديدة، مثل؛ إثيوناميد (بالإنجليزية: Ethionamide)، وبيداكويلين (بالإنجليزية: Bedaquiline)، وحَمْض البَارا-أمينوساليسيلي (بالإنجليزية: 4-Aminosalicylic acid)، التي تُعطى عادةً إلى جانب أنواع من العلاجات الأخرى.[١٠]


وقد يُعاني الفرد أيضًا من أحد أنواع مرض السل نادرة الحدوث، وهو مرض السل الشديد المقاوم للعقاقير، أو اختصارًا (XDR-TB)، وهذا النوع يقاوم الريفامبيسين وآيزونيازيد، وأيْ نوع من الأدوية التي تنتمي لمجموعه الفلوروكينولونز، وعلى الأقل واحد من أصل ثلاثة من أدوية خط الدفاع الثاني التي تُعطى بالحقن، مثل كابريومايسين، وأميكاسين، وكاناميسين، ونظرًا لمقاومة هذا النوع لمُعظم الأدوية القويَّة المُستخدمة في علاج السل، تكون الخيارات العلاجية المُتبقية التي يُمكن استخدامها في العلاج أقل كفاءة.[١٦]


أمَّا إذا كانت الأعراض الجانبيَّة التي يُعانيها المُصاب بالسل المقاوِم تمثِّل مُشكلة حقيقة له، يجب إبلاغ الطبيب أو الممرض لإيجاد الحلول المُناسبة له، ولكنْ على المريض الالتزام بالدواء وعدم تفويت الجرعات الدوائيَّة، وإتمام العلاج حتى النهاية، وأخيرًا، يوصى بتكثيف الجهود المبذوله من قِبل المجتمع والأفراد العاملين في مجال الرعاية الصحية، في تزويد المُصاب بكافة الوسائل التي تُمكِّنه من متابعة تناول جميع أدويته بالطريقة الصحيحة، ويشمل ذلك تقديم المعلومات، والاستشارات، والدعم المادِّي للمُصاب.[١٧]


الأعراض الجانبيَّة للأدوية

يُرافِق تناول الأدوية المُستخدمة لعلاج السل أعراض جانبيَّة محدَّدة، خاصَّة بكل نوع من الأدوية، وفيما يأتي بعض الأمثلة على ذلك:[١٨]

  • آيزونيازيد: قد يُرافق تناوُل هذا الدواء الشعور بالتعب، أو الغثيان، أو فقدان الشهيَّة للطعام، ومن المُمكن أيضًا أنْ يتسبَّب في حدوث التهاب الكبد، لذا يركِّز الطبيب على إجراء فحوصات الدم المُنتظمة، للكشف عن مشاكل الكبد، وحقيقةً، قد يُسفر عن تناوُل دواء آيزونيازيد الإصابة بالخدر أو النخز في اليدين أو القدمين، غير أنَّ هذه المُشكلة تعدّ نادرة الحدوث في حالة الاهتمام بالتغذية الجيدة.
  • ريفامبيسين أو ريفامبين: يجب إعلام الطبيب في حالة ارتداء العدسات اللَّاصقة اللَّينة، أو زراعة العدسات، لاحتمالية تأثير هذا الدواء على العدسات وتغيير لونها، ليس هذا فحسب، فدواء ريفامبيسين قد يُسبب أيضًا تغيُّر لون البول، والعرق، واللُّعاب وتحويله للَّون الوردي البرتقالي، غير أنَّ هذا العَرَض الجانبي ليس له أضرار صحيَّة ولا يستدعي القلق، ويجب الإشارة إلى أنَّه من المُحتمل أنْ يقلِّل دواء ريفامبيسين فعاليَّة أقراص منع الحمل، وبعض أنواع الأدوية الأخرى، لذا من الضروري إخبار الطبيب حول أنواع الأدوية التي يتم تناوُلها، قبل صرفه لهذا الدواء، وقد يكون هناك حاجة لمُناقشة استخدام وسائل منع الحمل الأخرى في حال كانت المرأة تتناول أقراص منع الحمل.
  • إيثامبوتول: قد يسبب مشاكل بصريَّة، لذا يتم إجراء فحص النظر خلال فترة العلاج بهذا الدواء، أمَّا في حالة تأثُّر الرؤية فعلًا، فيجب على المُصاب وقف تناوُل الدواء، والتواصل مباشرةً مع الطبيب.
  • بيرازيناميد: عادةً ما يُؤخذ هذا الدواء في فترة 2-3 الشهور الأولى فقط من العلاج، في الأثناء، قد يُسبِّب تناوُل دواء بيرازيناميد الغثيان وفقدان الشهيَّة للطعام، ويجب استشارة الطبيب في حالة ظهور طفح جلدي بدون سبب، أو في حالة الإصابة بالحمَّى، أو الشعور بالألم، أو ألم المفاصل تحديدًا، أثناء تناوُل الدواء.


يجب الإشارة إلى ضرورة إبلاغ الطبيب فورًا في حالة ظهور الأعراض الجانبيَّة لاستخدام الأدوية، وعمومًا، يوجد عدد من الأعراض الجانبية التي ترافق تناوُل أدوية علاج السل والتي يجب أنْ يكون المُصاب على دراية بها، ومنها الآتي:[١٩]

  • المُعاناه من اضطراب المعدة، أو الغثيان، أو التقيؤ، أو الإسهال، أو فقدان الشهيَّة للطعام.
  • الإصابة بالطفح الجلدي، أو الكدمات، أو صفار الجلد.
  • الشعور بوخز في اليدين أو القدمين، أو فقدان الإحساس فيها.
  • الإصابة بحكة الجلد.
  • حدوث تغيُّرات في البصر، خاصَّةً فيما يتعلَّق باللون الأحمر أو الأخضر.
  • اصفرار العينين.
  • نزول البول داكن اللون.


عدوى السل وفيروس عوز المناعة البشري

وفقًا لمنظمة الصحة العالمية تكون احتماليَّة تعرُّض الأفراد المُصابين بفيروس عوز المناعة البشري للإصابة بعدوى مرض السل أكبر بمقدار 19 مرة مقارنةً بالأفراد غير المُصابين بالفيروس،[١٥] بل وقد يزداد علاج مرض السل تعقيدًا في حالة الإصابة بعدوى فيروس عوز المناعة البشري، نتيجة التعارُض بين أدوية علاج هذه العدوى الفيروسيَّة وأدوية علاج السل، وهو ما قد يستدعي طلب المشورة الطبيَّة المُتخصِّصة، فأحيانًا تُصبح أعراض مرض السل أكثر سوءًا لفترة من الوقت عند البدء بتناول مضادات الفيروس، ويُعزى ذلك إلى زيادة قوة الجهاز المناعي في المقاومة وتكوينه رد فعل لعدوى السل.[٢٠]


علاج مرض السل عند الأطفال

في حالة علاج مرض السل عند الأطفال، قد يستدعي الأمر دخول الطفل المستشفى والإقامة فيه لفترة قصيرة أثناء الخضوع للعلاج الذي يعتمد على نوع السل الذي يعانيه الطفل، ففي حالة السل الكامن، يُعطَى الطفل دواء آيزونيازيد لفترة 6-12 شهر، أو يُمكن تقليل الفترة العلاجيَّة باستخدام نوع آخر من الأدوية، أمَّا في حالة السل النشط؛ فمن المُمكن أنْ يتناول الطفل 3-4 أدوية لمدة 6 شهور أو أكثر للتأكد من فعاليَّة العلاج، وهنا يجب التنبيه على ضرورة تناوُل الطفل كامل أدويته طوال فترة العلاج وإتمامها كاملةً بناءًا على توصيات الطبيب، وفي الحقيقة، يبدأ الطفل بالتحسن عادةً خلال بضعة أسابيع من بدء العلاج، أمَّا بعد مضي أسبوعين من العلاج فعادةً لا يتسبَّب بنقل العدوى للآخرين.[٢١]


وفيما يتعلَّق بالأعراض الجانبيَّة التي تُرافق تناوُل المُضادات الحيوية المُستخدمة في علاج مرض السل عند الطفل، فإنَّ الأعراض الجانبية التي تظهر على الطفل تكون شبيهه بتلك التي تظهر على البالغين غير أنَّها أقل شيوعًا، إضافةً إلى ذلك، قد تتعارض المضادات الحيوية المُستخدمة لعلاج السل مع الأدوية الأخرى التي يتناولها الطفل، وهو ما يستوجب مناقشة الأمر مع الطبيب أو الصيدلاني.[٢٢]


علاج مرض السل عند الحوامل

في حالة علاج عدوى السل الكامن عند الحامل، تُعطَى المرأة دواء آيزونيازيد مرة واحد يوميَّا، أو مرتين أسبوعين لمدّة 9 شهور، وهو النظام العلاجي الأفضل لعلاج السل الكامن عند الحامل، ويجدر بالمرأة الحامل تناول مكملات فيتامين ب6 في حالة استخدام دواء الآيزونيازيد، أمّا في حالة مرض السل النَّشِط، فيجب على المرأة الحامل البدء بالعلاج بمجرد الاشتباه بإصابتها بمرض السل، ويتضمن النظام العلاجي الأولي الذي يفضَّل في حالة الحمل استخدام دواء آيزونيازيد، وريفامبيسين، وإيثامبوتول، يوميًّا ولمدة شهرين، متبوعًا باستخدام دواء ريفامبيسين، وآيزونيازيد يوميًّا أو مرتين أسبوعيًّا لمدة 7 شهور، وهنا يجب الإشارة إلى ضرورة تجنب استخدام دواء ستربتوميسين (بالإنجليزية: Streptomycin) لعلاج السل عند المرأة الحامل، وذلك لثبوت تأثيره الضار على الجنين، وغالبًا يوصى بعدم استخدام دواء بيرازيناميد لعدم معرفة تأثيره على الجنين.[٢٣]


ومن جانبٍ آخر، من الضروري البدء بعلاج المرأة الحامل المُصابة بفيروس عوز المناعة البشري والمشتبه بإصابتها بمرض السل دون تأخير، إذْ تتضمن أنظمة علاج السل عند المرأة الحامل المصابة بفيروس عوز المناعة البشري على دواء ريفاميسين، وعلى الرغم من أنَّ الاستخدام الروتيني لدواء بيرازيناميد أثناء الحمل غير موصى به في الولايات المتحدة، إلَّا أنَّ فوائد استخدام هذا الدواء في نظام علاج السل للنساء الحوامل المصابات بفيروس عوز المناعة البشري يفوق المخاطر المُحتملة وغير المحدَّدة التي قد تؤثِّر على الجنين.[٢٣]


وحقيقةً، يوجد أنواع معينة من المضادات الحيوية والأدوية التي تُستخدم أحيانًا لعلاج مرض السل ويجب تجنب استخدامها خلال الحمل، ومنها؛ دواء كاناميسين، وسيكلوسيرين، وإثيوناميد، وستربتوميسين، وأميكاسين، وسيبروفلوكساسين، وأوفلوكساسين، وسبارفلوكساسين، وليفوفلوكساسين، وكابريومايسين.[٢٤]


وعند الحديث عن مرض السل والرضاعة الطبيعيَّة، يُمكن القول أنَّه من الآمن اعتماد الأم الرضاعة الطبيعيَّة لتغذية طفلها أثناء الخضوع لعلاج السل، إذْ تعدّ الرضاعة الطبيعية الخيار الأفضل دائمًا حتى أثناء تناول أدوية علاج السل، على الرغم من انتقال كميات صغيرة جدًّا من دواء الآيزونيازيد للطفل خلال حليب الثدي، إلَّا أنَّ هذه الكميَّات لم يثبت ضررها على الطفل، وهنا يجب التنبيه على ضرورة استمرار الأم المرضع بتناوُل مكمل فيتامين ب6 في حالة تناوُلها دواء الآيزونيازيد.[٢٤]


المراجع

  1. "Learn About Tuberculosis", lung, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  2. "DISEASES AND CONDITIONS Tuberculosis", nchmd, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  3. "Tuberculosis", mayoclinic, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  4. James McIntosh, "All you need to know about tuberculosis (TB)"، medicalnewstoday, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  5. ^ أ ب ت "Treatment -Tuberculosis (TB)", nhs, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  6. "You Can Beat TB: Latent TB Infection(LTBI) - Information For Patients With Latent TB Infection", health, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  7. Rena Goldman, "Latent Tuberculosis Infection vs. Active TB Disease: What’s the Difference?"، everydayhealth, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  8. ^ أ ب ت ث "Treating and Managing Tuberculosis", lung, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  9. "Tuberculosis (TB)", cdc, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  10. ^ أ ب ت "What’s the Treatment for Tuberculosis?", webmd, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  11. "Tuberculosis (TB)", healthlinkbc, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  12. "Extrapulmonary Tuberculosis", cardiosmart, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  13. Dylan Tierney, "Extrapulmonary Tuberculosis (TB)"، merckmanuals, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  14. Dr Laurence Knott, "Tuberculosis"، patient, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  15. ^ أ ب "Tuberculosis", who,24-2-2020، Retrieved 14-5-2020. Edited.
  16. "Tuberculosis (TB)", cdc, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  17. "Drug-resistant TB: XDR-TB FAQ", who, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  18. "Tuberculosis treatment", betterhealth, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  19. " Medications to treat tuberculosis", healthywa, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  20. Dr Laurence Knott, [ https://patient.info/infections/tuberculosis-leaflet#nav-8 "Tuberculosis"]، patient, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  21. "Tuberculosis (TB) in Children", urmc, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  22. "Tuberculosis (TB)", rch, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  23. ^ أ ب "Tuberculosis and Pregnancy", webcache, Retrieved 14-5-2020. Edited.
  24. ^ أ ب Diana Rodriguez, "Treating TB Infection During Pregnancy"، everydayhealth, Retrieved 14-5-2020. Edited.