تحليل دهون الكبد

د. زياد عبدالله

تدقيق المحتوى د. زياد عبدالله، - كتابة
آخر تحديث: ١١:٢٣ ، ١٦ أكتوبر ٢٠٢٠

تحليل دهون الكبد

دهون الكبد

قبل الحديث عن تحليل دهون الكبد لا بُدّ من الإشارة إلى وجود ثلاثة أنواع لمرض الكبد الدهني: أولها مرض الكبد الدهني الكحولي (بالإنجليزية: Alcoholic fatty liver disease)، والذي يظهر كنتيجة لانتفاخ خلايا الكبد وامتلائها بالدهون والماء بسبب شرب الكحول، الأمر الذي يتلف الكبد ويفقده القدرة على تحطيم الدهون وتكسيرها، والنوع الثاني هو مرض الكبد الدهني غير الكحولي (بالإنجليزية: Non-alcoholic fatty liver disease)، وقد سُمي بذلك لعدم ارتباطه بشرب الكحول، وإنّما يحدث نتيجة تراكم الدهون في الكبد وتسببها بالتهابه، وقد يؤدي هذا النوع إلى تلف الكبد في بعض الأحيان، أما النوع الثالث فهو التهاب الكبد الدهني غير الكحولي (بالإنجليزية: Nonalcoholic steatohepatitis)، ولا يرتبط هذا النوع بشرب الكحول، ويحدث بسبب تراكم الدهون بشكل كبير في الكبد مما يسبب التهابه ويرفع من احتمالية تلف الكبد، ومن الجدير بالذكر أنّه في حال عدم الخضوع للعلاج اللازم فإنّ ذلك قد يؤدي إلى تندب الكبد بشكل دائم والإصابة بتشمع الكبد (بالإنجليزية: Cirrhosis) وفشل الكبد.[١]

ولمعرفة المزيد عن دهون الكبد يمكن قراءة المقال الآتي: (دهون الكبد).


تحليل دهون الكبد

لا يُعد تشخيص مرض الكبد الدهني من الأمور السهلة، وذلك لأنّه في الغالب لا يعاني الشخص من أي أعراض عند الإصابة به، فمثلًا من النادر ظهور أي أعراض على المصاب بالكبد الدهني غير الكحولي خاصة في الحالات الخفيفة من التنكس الدهني، وإنّما يتم اكتشافه عند إجراء تحاليل للكبد لأسباب أخرى غير متعلقة بهذا المرض وملاحظة نتائج غير طبيعية، وعادة يتم اكتشاف الإصابة بمرض الكبد الدهني بإحدى الطرق الثلاثة الآتية:[٢][٣]

  • ملاحظة زيادة خفيفة في حجم الكبد بعد إجراء الفحص البدني، مما يستدعي إجراء المزيد من الفحوصات.
  • إجراء فحص روتيني في المختبر وملاحظة ارتفاع في مستويات إنزيمات الكبد، مما يستدعي إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية (بالإنجليزية: Ultrasound) للبطن، ويتم حينها ملاحظة تنكس الكبد الدهني.
  • اكتشاف دهون الكبد صدفة عند إجراء فحوصات تصويرية لأسباب أخرى غير متعلقة بمرض الكبد الدهني مثل: الفحص بالموجات فوق الصوتية للبطن أو التصوير المقطعي المحوري (بالإنجليزية: Computed axial tomography).


التاريخ الطبي والفحص البدني

يمكن إجراء تحليل دهون الكبد بالبدأ بالسؤال عن التاريخ الطبي للشخص وفحصه بدنيًا، وفيما يأتي بيان لبعض المعلومات التي يتم جمعها عن الشخص المعني، وكذلك الفحوصات البدنية التي تساعد الطبيب على تشخيص الحالة:[٤][٥]

  • المشاكل الصحية: من المهم معرفة المشاكل الصحية التي يُعاني منها الشخص حاليًا أو قد عانى منها في السابق والتي تزيد من احتمالية الإصابة بدهون الكبد، ونذكر منها ما يأتي:
    • الوزن الزائد والسمنة.
    • مقاومة الإنسولين (بالإنجليزية: Insulin resistance).
    • ارتفاع مستوى ثلاثي الغليسريد (بالإنجليزية: Triglycerides) والكولسترول في الدم.
    • المتلازمة الأيضية (بالإنجليزية: Metabolic syndrome).
    • السكري من النوع الثاني.
    • التهاب الكبد الفيروسي (بالإنجليزية: Viral hepatitis)‏ بأنواعه المختلفة، وخاصة الأكثر شيوعًا مثل: التهاب الكبد الوبائي أ (بالإنجليزية: Hepatitis A)‏، والتهاب الكبد ب (بالإنجليزية: Hepatitis B)، والتهاب الكبد الفيروسي ج (بالإنجليزية: Hepatitis C)‏.
  • نمط الحياة: من الضروري معرفة النظام الغذائي للمصاب ونمط حياته؛ إذ توجد مجموعة من العوامل التي تساعد على زيادة خطر الإصابة بالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي ومرض الكبد الدهني غير الكحولي مثل: قلة النشاط الجسدي وشرب المشروبات السكرية وتناول الأغذية المليئة بالسكر والنشويات.
  • الكحول: يهتم الطبيب بمعرفة ما إذا كان الشخص يشرب الكحول، وذلك لتمييز ما إذا كانت دهون الكبد علامة على مرض الكبد الدهني الكحولي أو غير الكحولي.
  • الأدوية: يتم سؤال المصاب عن أي أدوية يتناولها سواءً كانت تُباع بوصفة طبية أو بدونها.
  • اللقاحات: يُسأل المصاب عن اللقاحات التي أخذها وتحديدًا تلك التي تُؤخذ لالتهابات الكبد المعدية.
  • الفحص الجسدي: يحسب الطبيب بداية مؤشر كتلة الجسم (بالإنجليزية: Body mass index)‏ بعد التأكد من طول المصاب ووزنه، بالإضافة إلى متابعة أي علامات قد تدل على الإصابة بالكبد الدهني كعلامات مقاومة الإنسولين، ومن أهمها ظهور بقع جلدية داكنة على مناطق مختلفة من الجسم مثل: المفاصل، والمرفقين، والركبتين، بالإضافة إلى الكشف عن تضخم الكبد عن طريق لمس الكبد، وتجدر الإشارة إلى أنّه يمكن ملاحظة مجموعة من الأعراض والعلامات الأخرى أثناء الفحص البدني والتي تدل على تقدم الحالة واحتمالية معاناة المريض من تشمع الكبد، نذكر منها ما يأتي:
    • اليرقان (بالإنجليزية: Jaundice) وهو اصفرار لون الجلد والعيون.
    • تضخم الطحال (بالإنجليزية: Splenomegaly)‏.
    • الورم الوعائي العنكبي (بالإنجليزية: Spider angioma) وهو ظهور أوعية دموية على شكل شبكة عنكبوت على الجلد.
    • هزال العضلات.
    • ترقق الشعر.


تحاليل الدم

توجد مجموعة من تحاليل الدم اللازمة للكشف عن دهون الكبد، نذكر منها يأتي:


إنزيمات الكبد وفحوصات وظائف الكبد

للكبد وظائف عدة منها إنتاج الإنزيمات والبروتينات اللازمة لمختلف الوظائف الحيوية في الجسم، وعندما يصاب الكبد بالتلف فإنّ هذه الإنزيمات تخرج إلى الدم، كذلك يقل مستوى البروتينات التي يصنعها الكبد، وبالتالي يمكن الاستدلال على مدى جودة الكبد وقدرته الوظيفية عن طريق قياس هذه البروتينات والإنزيمات في الدم،[٦] وكما تم ذكره سابقًا فإنّ التنبه إلى وجود مشكلة في الكبد يبدأ عادة بسبب ظهور نتائج غير طبيعية في فحص الموجات فوق الصوتية أو في غالب الأمر ملاحظة ارتفاع في مستوى الإنزيمات المصنعة في الكبد مثل: ناقلة أمين الألانين (بالإنجليزية: Alanine aminotransaminase) وناقلة أمين الأسبارتات (بالإنجليزية: Aspartate aminotransaminase)، حيث إنّ ارتفاع مستوياتها في الدم يعني التهاب خلايا الكبد أو تلفها، وتُعد الإصابة بالكبد الدهني السبب الأكثر شيوعًا لحدوث ذلك، مع استحضار أنّ هناك العديد من الحالات الأخرى التي تُسبب هذا الارتفاع، وبالتالي يساعد الحصول على التاريخ الطبي للمصاب وفحصه سريريًا على تحديد سبب ارتفاع مستوى إنزيمات الكبد.[٧][٨]


كما يجري الطبيب المزيد من تحاليل الدم لتحديد ما إذا كان المصاب يعاني من أي حالات صحية أخرى قد تساهم في رفع مستويات إنزيمات الكبد،[٤] حيث يتم أخذ عينة دم من المصاب وإجراء الفحوصات اللازمة للمساعدة على الكشف عن أمراض الكبد، وتقييمها، ومتابعتها، ومن الجدير بالذكر أنّه من الممكن إجراء خمسة فحوصات في وقت واحد على عينة الدم الواحدة، وفيما يأتيي بيان لبعض هذه الفحوصات:[٩]

  • ناقلة أمين الألانين: يوجد هذا الإنزيم بشكل أساسي في الكبد، ويُعتبر فحص مستواه أفضل اختبار للكشف عن التهاب الكبد.
  • ناقلة أمين الأسبارتات: يوجد هذا الإنزيم داخل الجسم في الكبد، والقلب، وبعض العضلات الأخرى.
  • البيليروبين الكلي: (بالإنجليزية: Total bilirubin)‏ حيث يتم فحص مستوى جميع جزيئات صبغة البيليروبين الصفراء الموجودة في الدم.
  • البيليروبين المقترن: (بالإنجليزية: Conjugated bilirubin) حيث يُقاس مستوى جزيئات البيليروبين التي تصنع في الكبد فقط، وغالبًا يُجرى هذا الفحص بالإضافة إلى فحص البيليروبين الكلي للرضع المصابين باليرقان.
  • الفوسفاتاز القلوي: (بالإنجليزية: Alkaline phosphatase)‏ حيث يرتفع مستوى هذا الإنزيم في حال انسداد القنوات الصفراء (بالإنجليزية: Bile ducts) سواءًا داخل الكبد أو خارجه.
  • الألبيومين: (بالإنجليزية: Albumin)‏ وهو البروتين الأساسي الذي يصنعه الكبد، وبالتالي فإنّ قياسه يعطي دلالة عن مدى كفاءة تصنيع الكبد له.
  • البروتين الكلي: ويضم هذا الفحص قياس الألبيومين وجميع البروتينات الأخرى الموجودة في الدم، بما في ذلك الأجسام المضادة التي تساعد على محاربة العدوى.
  • فحوصات أخرى: هناك مجموعة أخرى من الفحوصات التي يمكن إجراؤها لتقييم وظائف الكبد مثل: ناقلة الببتيد غاما غلوتاميل (بالإنجليزية: Gamma-glutamyl transpeptidase)‏، وزمن البروثرومبين (بالإنجليزية: Prothrombin time)‏، وبعض تحاليل البول التي تُجرى أحيانًا.


العد الدموي الشامل

يتم إجراء فحص العد الدموي الشامل (بالإنجليزية: Complete blood count) لقياس مستوى جميع مكونات الدم، والتي تضم كلًا من: خلايا الدم الحمراء، وخلايا الدم البيضاء، والصفائح الدموية، ووجود أي مشكلة في نتائج هذا الفحص قد يُفسر بأكثر من طريقة، فقد يدل على وجود عدوى أو مرض، وقد يكون أيضًا علامة على وجود مشاكل في الطحال، ويقع الطحال في الجزء العلوي من الجهة اليسرى من البطن، ومن المعروف أنّ الطحال يتأثر بالأمراض التي تصيب الكبد، ومن الجدير بالذكر أنّ انخفاض عدد الصفائح الدموي أمر شائع في الحالات المتقدمة من تليف الكبد، وقد يعني في أحيان أخرى تضخم الطحال وامتصاصه للصفائح الدموية.[١٠][١١]


تحاليل الدم الأخرى

من تحاليل الدم الأخرى التي قد تُطلب في حال وجود دهون على الكبد ما يأتي:

  • فحص حساسية القمح:هناك العديد من الدراسات التي ربطت بين مرض الكبد الدهني ومرض حساسية القمح،[١٢] ويُعد مرض حساسية القمح أحد أمراض المناعة الذاتية، حيث يُظهر جهاز المناعة رد فعل غير مناسب تجاه بروتين الغلوتين (بالإنجليزية: Gluten) الموجود في القمح وغيره من البروتينات الغذائية المشابهة والموجودة في الشيلم (بالإنجليزية: Rye) والشعير، ويمكن استخدام فحوصات الأجسام المضادة لمرض حساسية القمح في المساعدة على تشخيص المرض ومتابعته، حيث تكشف هذه الفحوصات عن الأجسام المضاد التي تُهاجم الجسم عن طريق الخطأ، والتي ينتجها الجسم كجزء من استجابته المناعية.[١٣]
  • فحص السكري: لقد وُجد أنّ مرض الكبد الدهني غير الكحولي يرتبط بمرض السكري، فهو يزيد من تجمع الدهون في الكبد، بمعنى أنّ خطر الإصابة بمرض الكبد الدهني غير الكحولي يزداد بمجرد أنّ الشخص يعاني من مرض السكري، ومن فحوصات مرض السكري ما يأتي:[١٤]
    • اختبار خضاب الدم السكري: يتم إجراء اختبار خضاب الدم السكري (بالإنجليزية: Hemoglobin A1c) المعروف بالسكر التراكمي لقياس كمية السكر المرتبط بالهيموجلوبين الذي يُسمى أيضًا خضاب الدم (بالإنجليزية: Hemoglobin)، وهو مكون رئيسي لخلايا الدم الحمراء والمسؤول عن نقل الأكسجين من الرئتين إلى بقية أنحاء الجسم، وتُظهر نتائج اختبار خضاب الدم السكري معدل سكر الجلوكوز (بالإنجليزية: Glucose) المرتبط بالهيموجلوبين خلال الأشهر الثلاثة السابقة، هذا لأنّ هذه الفترة هي فترة حياة خلايا الدم الحمراء، وتجدر الإشارة إلى أنّ القراءات المرتفعة لاختبار خضاب الدم السكري تدل على الإصابة بمرض السكري، وقد يرتبط ذلك بدهون الكبد كما ذكرنا.[١٥]
    • قياس السكر الصيامي: يتم قياس السكر الصيامي (بالإنجليزية: Fasting blood sugar) لمعرفة وتحديد مستوى سكر الجلوكوز الموجود في الدم، والذي يُعتبر من أهم مصادر الطاقة في الجسم، وتدل القراءات المرتفعة لهذا الفحص على مرض السكري ومقاومة الإنسولين، والتي يعاني فيها الجسم من عدم القدرة على التعامل مع السكر الموجود في الدم.[١٠][١٦]
  • فحص الدهنيات: ترتفع مستويات الكولسترول وثلاثي الغليسريد لدى المصابين بمرض الكبد الدهني غير الكحولي والتهاب الكبد الدهني غير الكحولي، وتجدر الإشارة إلى أنّ فحص الدهنيات يُستخدم لتشخيص الأمراض المتعلقة بالدهون عن طريق إجراء تحليل دم بسيط، وهذا الفحص يعطي نتائج متعلقة بأربعة أنواع مختلفة من الدهون، نذكرها فيما يأتي:[٥][١٧]
    • الكولسترول الكلي.
    • البروتين الدهني مرتفع الكثافة أو ما يُعرف بالكولسترول الجيد أو النافع.
    • البروتين الدهني منخفض الكثافة (بالإنجليزية: Low density lipoprotein)‏ أو ما يُعرف بالكولسترول الضار.
    • ثلاثي الغليسريد.


التصوير

توجد العديد من فحوصات التصوير التي تُجرى على الكبد بطلب من الطبيب لتشخيص مرض الكبد الدهني، فعلى سبيل المثال يتم تشخيص مرض الكبد الدهني غير الكحولي غالبًا باستخدام تصوير الكبد بالموجات فوق الصوتية، والتي تُظهر تراكم الدهون فيه، ونبين فيما يأتي فحوصات التصوير المستخدمة في تشخيص الكبد الدهني عامةً:[١٨][١٩]

  • تخطيط الصدى البطني: ويُسمى أيضًا تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية (بالإنجليزية: Abdominal Ultrasound)‏، حيث يتم فيه استخدام الأمواج الصوتية لتكوين صور تساعد على تقييم حجم الكبد وشكله، بالإضافة إلى توضيح كيفية تدفق الدم عبره، ويظهر الكبد الدهني بشكل أكثر سطوعًا مقارنة بالكبد الطبيعي، كما يظهر تليف الكبد في مراحله الأخيرة (التشمع) بشكل متكتل ومنكمش أثناء التصوير بالموجات فوق الصوتية.
  • الأشعة المقطعية: (بالإنجليزية: Computed Tomography)‏ حيث تُستخدم معدات الأشعة السينية (بالإنجليزية: X-ray) بالإضافة إلى أجهزة حاسوب متطورة لتكوين صور متعددة تعكس ما في داخل الجسم، ويتم استخدامها لتصوير البطن والحوض، ويظهر الكبد الدهني بمظهر أغمق مقارنة بالكبد السليم، بينما يظهر تليف الكبد في مراحله الأخيرة بشكل متكتل ومنكمش.
  • التصوير بالرنين المغناطيسي: (بالإنجليزية: Magnetic Resonance Imaging) يُعتبر التصوير بالرنين المغناطيسي أكثر أنواع التصوير حساسية للكبد الدهني وأكثرها دقة حتى في حالات التنكس الدهني الخفيفة، حيث يُستخدم في هذا التصوير مجال مغناطيسي بالإضافة إلى موجات الراديو لتكوين صور مفصلة للكبد، كما يمكن إضافة تقنيات خاصة تسمح بحساب نسبة الدهون في الكبد، حيث تُعد النسبة التي تزيد عن 5-6% غير طبيعية.
  • التصوير الإلستوجرافي بالموجات فوق الصوتية: (بالإنجليزية: Ultrasound elastography) ويُعد من التقنيات الخاصة التي تستخدم الموجات فوق الصوتية لفحص تليف الكبد، ويتم فيها قياس حركة الكبد من منتصفه والتي تحدث نتيجة فعل الموجات فوق الصوتية، بالإضافة إلى حساب نسبة تصلبه أو مرونته، حيث يتميز الكبد المتليف بصلابته واستجابته للحركة بشكل أكبر من الكبد السليم.
  • التصوير الإلستوجرافي بالرنين المغناطيسي: (بالإنجليزية: MR elastography) وهو تقنية خاصة يُستخدم فيها التصوير بالرنين المغناطيسي لفحص تليف الكبد، حيث يتم تصوير حركة موجات الاهتزازات الناعمة في الكبد، ومن ثم تكوين خريطة بصرية له، والتي تُظهر مرونة الكبد أو صلابته، ومن الجدير بالذكر أنّ التصوير الإلستوجرافي سواءً كان بالموجات فوق الصوتية أو بالرنين المغناطيسي فهو يمتاز بقدرته على الكشف عن تصلب الكبد وتليفه في مراحل مبكرة مقارنة بطرق التصوير الأخرى، وبالتالي يمكن بمساعدته الاستغناء عن أخذ خزعة الكبد المؤلمة.


خزعة الكبد

يُنصح باتخاذ إجراء طبي لأخذ عينة من نسيج الكبد في حال كانت نتائج الاختبارات الأخرى غير حاسمة بالشكل الكافي، ويتم هذا الإجراء عن طريق إدخال إبرة عبر جدار البطن لتصل إلى داخل الكبد، ويُعرف هذا الإجراء بخزعة الكبد، ويتم فحص العينة في المختبر فيما بعد لإيجاد أي علامات تدل على الالتهاب والتندب،[٢٠] حيث تُظهر خزعة الكبد معلومات أساسية تتعلق بدرجة التندب الحاصل في الكبد والتي لا يمكن الحصول عليها باستخدام الفحوصات الأخرى بمفردها مثل: تحاليل الدم، والموجات فوق الصوتية، والأشعة السينية.[١٨]


التحضير لخزعة الكبد

ومن الجدير بالذكر أنّ خزعة الكبد تُجرى داخل المستشفى أو في العيادات الخارجية، ويُطلب من المصاب الالتزام بمجموعة من التعليمات تجهيزًا لها مثل: إيقاف استخدام بعض الأدوية، وعدم تناول الأطعمة والمشروبات لمدة لا تقل عن ثماني ساعات قبل موعد الخزعة، أما أثناء الإجراء فقد يُعطى المصاب مجموعة من الأدوية مثل: المخدر الموضعي، والمهدئات، وأدوية مسكنة للألم، ويُطلب منه الاستلقاء على السرير ووضع اليد اليمنى فوق الرأس وإراحتها، ويخدر الطبيب بعدها المنطقة ويُدخل إبرة الخزعة ليأخذ عينة صغيرة من نسيج الكبد، ولا ينصح الأطباء بإجراء خزعة الكبد لجميع المصابين بمرض الكبد الدهني غير الكحولي، وعادة تُجرى هذه العملية عند الشك بإصابة الشخص بالتهاب الكبد الدهني غير الكحولي، وذلك لأنّها تُعد الطريقة الوحيدة للكشف عن التهاب الكبد وتلفه وبالتالي تشخيص الحالة، وقد يُلجأ أيضًا إلى الخزعة في حال أظهرت الفحوصات الأخرى علامات تدل على تقدم مرض الكبد والإصابة بتشمعه.[٤]


نتائج خزعة الكبد

يمكن تفسير نتائج خزعة الكبد عند إجرائها كما يأتي:[٢١]

  • التهاب الكبد الدهني غير الكحولي: تُظهر النتائج وجود دهون والتهاب في الكبد، بالإضافة إلى تلفه.
  • مرض الكبد الدهني غير الكحولي: تُظهر النتائج وجود دهون في الكبد، دون أي علامات على التهاب الكبد أو تلف أنسجته.
  • تشمع الكبد: تُظهر النتائج تليف الكبد، وهو نوع من نسيج ندبي في الكبد.


فيديو عن علاج زيادة الدهون في الكبد

يتحدث الفيديو التالي عن علاج زيادة الدهون في الكبد.


المراجع

  1. "Fatty Liver (Steatohepatitis), www.henryford.com, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  2. "Fatty Liver Disease, www.medlineplus.gov, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  3. "Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD), www.gikids.org, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  4. ^ أ ب ت "Diagnosis of NAFLD & NASH, www.niddk.nih.gov, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  5. ^ أ ب , "Fatty Liver Disease، www.emedicinehealth.com, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  6. "Blood tests, www.nhs.uk, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  7. , "Fatty Liver، www.everettclinic.com, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  8. "Fatty liver, www.mydr.com.au, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  9. "Liver Function Tests, www.labtestsonline.org.uk, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  10. ^ أ ب "Tests for Liver Disease, www.mountnittany.org, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  11. "Picture of the Spleen", www.webmd.com, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  12. , "The Link Between Celiac Disease and Liver Damage، www.verywellhealth.com, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  13. "Celiac Disease Antibody Tests, www.labtestsonline.org, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  14. "The Liver and Diabetes, www.diabetes.co.uk, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  15. "Hemoglobin A1C (HbA1c) Test, www.medlineplus.gov, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  16. "Blood Sugar Tests, www.my.clevelandclinic.org, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  17. "Cholesterol Testing and the Lipid Panel, www.webmd.com, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  18. ^ أ ب , "Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)، www.gi.org, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  19. "Fatty Liver Disease and Liver Fibrosis, www.radiologyinfo.org, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  20. "Nonalcoholic fatty liver disease, www.mayoclinic.org, Retrieved 6-9-2020. Edited.
  21. "Nonalcoholic Fatty Liver Disease, www.urmc.rochester.edu, Retrieved 6-9-2020. Edited.