الماء على الرئة

د.محمدحسن طراونة اخصائي صدرية

تدقيق المحتوى د.محمدحسن طراونة اخصائي صدرية، - كتابة
آخر تحديث: ١٦:٥٢ ، ١١ يوليو ٢٠٢٠

الماء على الرئة

الماء على الرئة

تُعد حالة الماء على الرئة، أو المياه على الرئة، أو تجمع الماء على الرئة ، أو تراكم السوائل في الرئة، من الاضطرابات التي تُصيب الجهاز التنفسي، وهي نوعين؛ وهما الاستسقاء الرئوي (بالإنجليزية: Pleural Edema) أو الانصباب الجنبيّ (بالإنجليزية: Pleural Effusion)، وحول الاستسقاء الرئوي المعروف أيضًا بالوذمة الرئوية فهو يُمثل حالة مرضية تتجمّع فيها السوائل في الحويصلات الهوائية (بالإنجليزية: Alveoli) داخل الرئة فيصعُب التنفّس على المُصاب، وتكمن خطورة هذه الحالة في عدم حصول الجسم على كميّة كافية من الأكسجين بما يُهدد حياة المُصاب،[١] ويُشار إلى أنّ استسقاء الرئة يُعتبر علامة شائعة وهامّة تُصاحب قصور القلب الحادّ (بالإنجليزية: Acute Heart Failure)، وقد أظهرت التجارب السريرية في دراسةٍ نشرتها مجلة "European Journal of Heart Failure" عام 2015م أنّ معدّل انتشاره المقرون بقصور القلب مع انخفاض الجزء المقذوف (بالإنجليزية: Heart Failure and Reduced Ejection Fraction) يتراوح بين 75-83%، وكذلك فهو يؤثر فيما نسبته 51-100% من مجموع كلتا حالتيّ فشل القلب مع انخفاض الجزء المقذوف والفشل القلبي مع الحفاظ على الجزء المقذوف (بالإنجليزية: Heart Failure with Preserved Ejection Fraction).[٢]


على خلاف الاستسقاء الرئوي، تتجمّع السوائل في حالات الانصباب الجنبيّ المعروف أيضًا بالارتشاح البلّوري أو الانسكاب البِلّوري في الفراغ الفاصل ما بين الرئة وجدار الصدر؛ فالغشاء الجنبيّ (بالإنجليزية: Pleura) هو غشاء رقيق يحتوي على كميّة ضئيلة من السوائل يُبطّن السطح الداخلي لجدار الصدر ويُحيط بالرئة، ويعمل هذا الغشاء كوسط مُزلّق يسهّل حركة كلّاً من الرئتين وجدار الصدر أثناء عملية التنفّس، إلّا أنّه وفي حال زيادة كمية السوائل الموجودة فيه عن الطبيعي فإنّ ذلك يتسبّب بحدوث حالة الانصباب الجنبي،[٣] وفي الحقيقة تُقسم الإصابة بهذه الحالة إلى نوعين رئيسيين؛ هما:[٤]

  • الرَّشحي: (بالإنجليزية: Transudative)، ويكون السائل المُرتشح هنا مُشابهاً في المحتوى للسائل الموجود في الغشاء الجنبيّ، وينتج عن تسرّب سوائل إلى داخل الغشاء بحالته الطبيعية، ويتم تصريف هذا النوع من الارتشاح فقط إذا كان بحجمٍ كبير.
  • النَّضحي: (بالإنجليزية: Exudative)، يختلف السائل الراشح في الارتشاح النّضحي في تكوينه عن السائل الطبيعي الموجود في الغشاء الجنبيّ؛ بحيث يحتوي على سائل إضافي ومكوّناتٍ أخرى تتسرّب إلى الغشاء الجنبيّ من أوعية دموية تالفة؛ كالبروتين أو الدّم أو خلايا التهابية أو بعض أنواع البكتيريا، ويؤخذ قرار تصريف هذا النوع من الارتشاح بالاعتماد على حجم الالتهاب المُرافق له وكميّة تجمّع السوائل التي حدثت.


وفقًا لإحصائية نشرتها مجلة "Egyptian Journal of Bronchology" عام 2018م أُجريت على عدد من المرضى، فإنّ حالة الانصباب الجنبّي تؤثر في مرضى العناية الحثيثة على مدار سنة بما نسبته حوالي 12.7%؛ بحيث يكون 77.7% منها من النوع النّضحي و22.3% من النوع الرشحيّ.[٥]


أسباب الماء على الرئة

استسقاء الرئة

يُمكن بيان أسباب استسقاء الرئة فيما يأتي:[٦]

  • قصور القلب الاحتقاني (بالإنجليزية: Congestive Heart Failure)، ويحدث استسقاء الرئة غالباً بسبب الإصابة بهذه الحالة، وفيها يعجز فيها القلب عن ضخ الدم بفعالية تكفي حاجة الجسم وهذا ما يجعل الدم يعود في الأوردة التي تحمل الدم عبر الرئتين، وكلّما ازداد الضغط داخل هذه الأوردة تسرّب السائل منها إلى الحويصلات الهوائية وبالتالي تضعف حركة الأكسجين الطبيعية داخل الرئتين وهذه عوامل كفيلة بالتسبّب بضيق التنفّس، وبشكلٍ عامّ ينتج قصور القلب الاحتقاني المُسبّب للاستسقاء الرئة عن عدد من الأسباب تشمل ما يأتي:
    • أمراض القلب التي ضعف عضلة القلب أو تؤدي إلى تصلّبها؛ كحالات النوبة القلبية (بالإنجليزية: Heart Attack) أو اعتلال عضلة القلب (بالإنجليزية: Cardiomyopathy).
    • توسّع أو تضيّق أحد صمّامات القلب؛ كالصّمام الأبهر (بالإنجليزية: Aorta) أو الصّمام ثنائي الشُرُفات (بالإنجليزية: Mitral).
    • ارتفاع ضغط الدّم (بالإنجليزية: Hypertension) الشديد والمُفاجئ.
  • الفشل الكلوي أو تضيّق الشرايين المُغذية للكلى.
  • استخدام أنواع مُعينة من الأدوية.
  • تلف الرئة الناتج عن التسمّم بالغازات أو العدوى الشديدة.
  • المكوث على ارتفاعات عالية.
  • الإصابات الرضية الكبيرة.


الانصباب الجنبي

دائماً ما يكون الارتشاح البلّوري اضطراباً ثانوياً ناتجاً عن الإصابة بحالةٍ أخرى، وفي الحقيقة، هُناك عدد من العوامل والاضطرابات التي تزيد من إنتاج الغشاء الجنبي للسائل المكوّن له بما يتجاوز المدى الطبيعي، والتي نذكر منها ما يأتي:[٧]

  • أمراض المناعة الذاتية: (بالإنجليزية: Autoimmune Diseases)، والتي من الممكن أن تُهاجم الرئة وتُسبّب مشاكل في الغشاء الجنبيّ؛ ومن هذه الأمراض: التهاب المفاصل الروماتيدي (بالإنجليزية: Rheumatoid Arthritis) وداء الذئبة (بالإنجليزية: Lupus).
  • أمراض الكبد أو الكلى: والتي قد تُسبب تراكم السوائل في الجسم وتسرّبها إلى الصدر؛ ومنها: تشمّع الكبد (بالإنجليزية: Cirrhosis).
  • عدوى الجهاز التنفسي: والتي قد تؤدي إلى تراكم الماء على الرئة؛ ومنها: مرض السُّل (بالإنجليزية: Tuberculosis) وذات الرئة (بالإنجليزية: Pneumonia).
  • الانصمام الرئوي: (بالإنجليزية: Pulmonary Embolism)، ويُقصد به وجود خثرات دموية تتسبّب بانسداد الشرايين المُغذية للرئة؛ وقد يترتب على ذلك زيادة إنتاج السوائل في الغشاء الجنبيّ.
  • فشل القلب الاحتقاني: الناتج عن ضعف قدرة القلب على ضخ الدّم كما ذكرنا سابقاً، وهذا بدوره يُسبّب تراكم السوائل في الصدر.
  • السرطانات: وبخاصّة سرطان الرئة؛ على الرغم من احتمالية انتشار بعض أنواع السرطانات الأخرى ووصولها إلى الرئة أو الغشاء الجنبيّ.
  • أسباب أخرى: إذ قد يحدث الارتشاح البلّوري كأحد المضاعفات الجانبية الناجمة عن الخضوع لأنواعٍ مُعينة من العمليات الجراحية والإجراءات الطبيّة التي تتضمّن منطقة الصدر؛ مثل عملية القلب المفتوح والتي تُمثل السبب الأكثر شيوعاً.


أعراض الماء على الرئة

استسقاء الرئة

تشمل الأعراض المتعلّقة باستسقاء الرئة ما يأتي:[٨]

  • ضيق النفس الاضطجاعي (بالإنجليزية: Orthopnea)؛ وهو صعوبة التنفّس أثناء الاستلقاء.
  • خروج زبد مصحوب بالدم من الفم أو السّعال المصحوب بخروج الدم.
  • الأزيز (بالإنجليزية: Wheezing) أو الغرغرة أو الشخير أثناء التنفّس.
  • انتفاخ الساق أو منطقة البطن.
  • صعوبة إتمام الحديث بسبب ضيق التنفّس.
  • شحوب الجلد.
  • فرط التعرّق.
  • قلّة النوم أو القلق (بالإنجليزية: Anxiety).
  • ضيق التنفّس الليلي الانتيابي (بالإنجليزية: Paroxysmal Nocturnal Dyspnea)؛ وهي الحالة التي يستيقظ فيها المُصاب بعد ساعة أو ساعتين من النوم، وتكون مصحوبةً بصعوبةٍ في التقاط الأنفاس.
  • تدنّي مستوى اليقظة والاتصال بالعالم الخارجي.
  • مواجهة مشاكل أثناء النّطق بجُمَل كاملة نتيجة ضيق التنفس.


الانصباب الجنبيّ

في الحقيقة، لا تظهر أعراض خاصّة بالانصباب الجنبيّ لدى معظم المُصابين به؛ بل إنّ اكتشافه قد يتم بمحض الصدفة عند إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية لسببٍ آخر غير مُرتبط بالكشف عن الانصباب الجنبيّ، وقد يُعاني المُصاب من أعراضٍ غير مرتبطة بالانصباب نفسه ولكنّها ذات صلة بمُسبّب للحالة، أمّا من الأعراض الخاصّة بالانصباب الجنبيّ فنذكر منها ما يأتي:[٩]

  • ضيق النفس.
  • ألم الصدر.
  • ضيق النفس الاضطجاعي كسابقه بحيث لا يستطيع المُصاب التنفّس إلّا إذا كان جالساً أو واقفاً.
  • السّعال الجافّ.


تشخيص الماء على الرئة

استسقاء الرئة

يتم تشخيص استسقاء الرئة مبدئياً بالاعتماد على الأعراض والفحص السريري وتصوير الصدر بالأشعة السينية، بالإضافة إلى إجراء تخطيط القلب الكهربائي؛ ذلك أنّ الاستسقاء يتطلّب الخضوع للعلاج الفوري، وعند استقرار الحالة يبدأ الطبيب بجمع معلومات حول التاريخ المرضي للمُصاب خاصّة إذا أُصيب سابقاً بأمراض القلب والأوعية الدموية أو أمراض الرئتين، وقد تُجرى عدّة فحوصات أخرى لمعرفة سبب الإصابة باستسقاء الرئة أو تشخيصها، ومنها ما يأتي:[١٠][١١]

  • تصوير الصدر بالأشعة السينية: (بالإنجليزية: Chest X-ray)، وعادةً ما تكون الخيار الأول لتأكيد الإصابة باستسقاء الرئة ونفي أيّة أسباب أخرى لضيق التنفس الذي يُعاني منه المُصاب.
  • قياس التأكسج النبضي: (بالإنجليزية: Pulse Oximetry)، ويقوم مبدأ عمل هذا الفحص على قياس نسبة تشبّع الدّم بالأكسجين من خلال جهاز استشعار يُوصل بإصبع المُصاب أو بأُذُنه.
  • فحوصات الدّم: وفيها يتم سحب عينة دم من المُصاب وإخضاعها للفحوصات اللازمة، وذلك لعدّة أهداف؛ ومنها:
    • قياس نسبة الغازات الموجودة في الدّم الشرياني؛ بما يشمل الأكسجين وثاني أكسيد الكربون.
    • قياس مستوى الببتيد الأُذيني المُدر للصوديوم من النوع "ب" (بالإنجليزية: B-type Natriuretic Peptide)؛ والذي يُشير ارتفاع مُستوياته إلى أنّ استسقاء الرئة ناجم عن اضطرابٍ في القلب.
    • الكشف عن وظائف الكلى، والغدة الدّرقية، ونفي أن تكون النوبة القلبية هي سبب استسقاء الرئة.
  • تخطيط القلب الكهربائي: (بالإنجليزية: Electrocardiogram)، وهو فحص غير غازي يُعطي الكثير من المعلومات عن حالة القلب العامّة؛ بما في ذلك معدّل ضربات القلب، ونُظُمه، وما إذا كان هُناك انخفاض في تدفّق الدم في بعض مناطق القلب، ويتمّ إجراء هذا الفحص بإلصاق رُقع على جلد المُصاب في مواقع مُعيّنة تستقبل التيارات الكهربائية من القلب عبر الجلد لتُسجّل على هيئة موجات على شاشة مُراقبة أو على ورقة رسم بياني، بحيث يعتمد الطبيب على نمط الموجات المرسومة لتحليل النتائج.
  • مُخطّط صدى القلب: (بالإنجليزية: Echocardiogram)، وهو فحص غير غازي يُساعد على تشخيص عدد من مشاكل القلب؛ كتلك المتعلّقة بالصمّامات أو الحركات الاضطرابية لجّدران البُطينين، وعيوب القلب الخَلقيّة، والانصباب التاموري (بالإنجليزية: Pericardial Effusion) المُتمثل بتراكم السوائل حول القلب، ويمكن أن يكشف أيضًا عن فعالية القلب في ضخّ الدم عندما ينبض ومواقع القلب التي لا يصِلُها الدّم بشكلٍ كافٍ، ومن الجدير ذكره أنّ مخطط صدى القلب يعتمد على استخدام ناقل الطاقة (بالإنجليزية: Transducer)؛ والذي يعمل على توليد موجات صوتية عالية التردّد تنعكس عن أنسجة القلب لتعود عبر جهاز آخر يستخدمها لتكوين صورة للقلب تظهر على شاشة.
  • القسطرة القلبية: (بالإنجليزية: Cardiac catheterization)، يلجأ الطبيب للقسطرة القلبية وتصوير الشرايين التاجية (بالإنجليزية: Coronary Angiogram) بهدف تحديد سبب استسقاء الرئة عندما يفشل تخطيط القلب الكهربائي أو مُخطط صدى القلب في ذلك، كما يُجرى في بعض حالات ألم الصدر، ولقياس الضغط داخل حُجرات القلب، ولتقييم عمل صمّامات القلب، كما يستطيع الطبيب أثناء إجرائه أن يُعالج بعض المشاكل الصحيّة كفتح شريان مسدود مثلاً لتحسين عمل البُطين الأيسر في ضخّ الدّم بأسرع وقتٍ ممكن، ويتضمّن إجراء القسطرة القلبية وتصوير الشرايين التاجية إدخال الطبيب قثطاراً طويلًا ورفيعًا في شريان أو وريد مُعين من منطقة المغبن أو الرقبة أو الذراع ليتقدّم عبر مجرى الدّم إلى القلب بالتزامن مع أخذ صور أشعة، بحيث يقوم الطبيب بحقن صبغة في الأوعية الدموية القلبية ليتمكّن من رؤيتها عبر الصور الإشعاعية.


الانصباب الجنبيّ

على عكس استسقاء الرئة، يبدأ تشخيص حالة الارتشاح البلّوري بأخذ التاريخ المرضي للمُصاب متبوعاً بالفحص السريري الذي يُركزّ على منطقة الصدر ويشمل التسمّع (بالإنجليزية: Auscultation) لأصوات القلب والرئتين بالإضافة إلى الطّرق على الصدر؛ إذ إنّ وجود الارتشاح البلّوري من شانه تقليل دخول الهواء وهذا ما يجعل الصوت يبدو ضحلاً عند الطّرق على جانب الصدر المُتأثر بالحالة مُقارنةً بالجانب الآخر، ويُمكن كذلك سماع صوت صرير أو احتكاك في حال الإصابة بالتهاب الجنبة (بالإنجليزية: Pleurisy)، ونذكر من فحوصات تشخيص الانصباب الجنبيّ الأخرى ما يأتي:[١٢]

  • تصوير الصدر بالأشعة السينية: يؤكد هذا الإجراء وجود السوائل من عدمه، والكشف عمّا إذا تدفّق السائل الجنبي على طول جدار الصدر أم لا، ولتحقيق ذلك يتمّ التقاط صور الأشعة بعد الاستلقاء على الجانب؛ بحيث يُطلب من المُصاب أن ينام على الجانب الذي يحتوي الرئة المُتأثرة بالانصباب ثم تؤخذ الصورة.
  • تصوير الصدر بالموجات فوق الصوتية: (بالإنجليزية: Ultrasound Imaging)، يُجرى سريعاً لتأكيد وجود السوائل وتحديد موقعها، وتحديد ما إذا كانت السوائل محصورة داخل مكان مُعين أم أنّها تتحرّك بحريّة داخل الغشاء الجنبي.
  • التصوير الطبقي المحوري: (بالإنجليزية: CT scan)، ويتم هنا تصوير منطقة الصدر بهدف الوقوف على حالة الرئة العامّة والكشف عن أسباب الانصباب الجنبيّ كذلك.
  • بَزل الصدر: (بالإنجليزية: Thoracentesis)، وهو إجراء يقوم على سحب عيّنة من السائل الجنبيّ باستخدام إبرة رفيعة وطويلة لتُرسل بعد ذلك العيّنة إلى المختبر لدراستها وتأكيد التشخيص، وغالباً ما تؤخذ صورة أشعة قبل القيام بهذا الإجراء للتأكد من وجود سائل في الغشاء الجنبيّ وبعد الانتهاء منه للتأكد من عدم انكماش الرئتين (بالإنجليزية: Pneumothorax) كمُضاعفة للإجراء، وبشكلٍ عامّ، تتم دراسة عيّنة السائل الجنبيّ بواحدة من الآتية:
    • التحليل الكيميائي الذي يُميّز بين نوعي الانصباب الجنبيّ الرشحي والنضحي من خلال قياس نسبة تركّز البروتين في السائل الجنبي ومُقارنتها بتركيز البروتين في مجرى الدّم، إذ تكون تراكيز البروتين في النوع النضحي من الانصباب الجنبي أعلى منها في النوع الرشحي.
    • مستوى إنزيم نازعة هيدروجين اللاكتات (بالإنجليزية: Lactate Dehydrogenase)، وهو مادة كيميائية أخرى تُساعد في التفريق بين نوعي الانصباب الجنبي.
    • العدّ الدموي الشامل (بالإنجليزية: Complete Blood Count) وزارعة العيّنة للكشف عن وجود عدوى، والتحليل الخلوي (بالإنجليزية: Cell analysis) للكشف عن أيّة خلايا سرطانية.
  • فحوصات الدّم وبعض الفحوصات التصويرية الأخرى: والتي يتم اختيارها بالاعتماد على الأعراض والنهج الذي يتّبعه الطبيب في الكشف عن سبب الانصباب الجنبي.


علاج الماء على الرئة

استسقاء الرئة

يبدأ علاج استسقاء الرئة وكخطوة أولى بإعطاء الأكسجين لتخفيف الأعراض عبر قناع التنفّس، أو أنبوبة بلاستيكية مرنة بفُتحتين توصل الأكسجين للرئتين عبر فتحتي الأنف تُعرف بالقُنية الأنفية (بالإنجليزية: Nasal Cannula)، وقد يتطلّب الأمر في بعض الحالات استخدام جهاز التنفّس الاصطناعي أو جهازاً آخر يضمن توفير مجرى تنفّس بضغطٍ إيجابي، ثمّ يُراقب الطبيب مستوى الأكسجين عن كثب، وإذا نتج استسقاء الرئة عن اضطرابات وأمراض أخرى؛ كتلك المتعلّقة بالجهاز العصبي فسيُعالج الطبيب المُسبّب أولاً كيفما تستدعي الحالة أن تُعالج ثم يَعمَد إلى علاج استسقاء الرئة، وبشكلٍ عام تختلف طرق العلاج باختلاف حالة الاستسقاء ومُسبّبها؛ فمن الممكن أن يتلقّى المُصاب واحدة أو أكثر من الأدوية التالية:[١٣]

  • مدرّات البول: (بالإنجليزية: Diuretics)، المستخدمة بشكلٍ شائع لتخفيف ضغط السوائل الزائدة المحصورة في القلب والرئتين، ومنها الفيوروسيميد (بالإنجليزية: Furosemide).
  • المورفين: (بالإنجليزية: Morphine)، وهو أحد أنواع الأفيونات القادر على تخفيف ضيق التنفس والقلق، ولكنّ استخدامه قد يُعرّض المُصاب لبعض المشاكل الصحية الأخرى التي قد تطغى على محاسنه كما يرى بعض الأطباء لذلك يُفضّلون وصف أدوية أخرى بنفس المفعول.
  • أدوية ضغط الدّم: ويُلجأ لوصفها إذا كان ارتفاع ضغط الدّم هو سبب استسقاء الرئة في سبيل السيطرة على ضغط الدم، وفي بعض الأحيان قد تُوصف لتخفيف ضغط الدّم الواقع على القلب حين دخول الدم فيه أو أثناء خروجه منه؛ مثل النيتروجلسرين (بالإنجليزية: Nitroglycerin) الذي يُعتبر خافضاً لضغط الدّم قبل وصوله للقلب، والنتروبرسيد (بالإنجليزية: Nitroprusside) الذي يُوسّع الأوعية الدموية وبالتالي يُقلل ضغط ضخّ الدّم الواقع على البُطين الأيسر، وعلى العكس تماماً إن كان المُصاب من ذوي ضغط الدّم المنخفض فيُعطى أدوية ترفع ضغط الدّم.


الانصباب الجنبي

يُمكن بيان علاج الانصباب الجنبي على النّحو الآتي:[١٤]

  • علاج المُسبب: يُعالج الانصباب الجنبي بعلاج مُسبّبه؛ فإذا كان السبب هو الإصابة بذات الرئة فقد يصِف الطبيب المُضادات الحيوية لعلاج العدوى في الرئة وعليه تتلاشى تجمّعات السوائل الموجودة، أمّا إذا كان سبب الانصباب فشل القلب الاحتقاني فيُعالجه الطبيب بوصف مُدّرات البول.
  • تصريف السوائل: قد يُعالج الانصباب الجنبي بتصريفه في بعض الأحيان، ويُلجأ لذلك عندما تكون الحالة غير معروفة السبب أو عندما يكون حجم السوائل المُتراكمة كبيرًا، ويتمّ تصريف السائل الجنبي بإخضاع المريض لإجراء بزل الصدر الموضّح سابقاً، وقد تُرسل العينة المسحوبة للمختبر في محاولة لمعرفة سبب الانصباب الجنبي، وقد يتمّ إجراء منفذ للتصريف البلوريّ (بالإنجليزية: Pleural drain) بإدخاله في الصدر عبر الجلد وإبقائه على هذا النّحو في سبيل إعادة سحب السوائل المتجمّعة في الغشاء الجنبي دون الحاجة لتكرار إجراء بزل الصدر.


المراجع

  1. "Pulmonary Edema", www.drugs.com, Retrieved Jun.16.2020. Edited.
  2. "Assessment and Prevalence of Pulmonary Oedema in Contemporary Acute Heart Failure Trials: A Systematic Review", pubmed.ncbi.nlm.nih.gov, Retrieved Jun.16.2020. Edited.
  3. "Pleural Effusion", patient.info, Retrieved Jun.16.2020. Edited.
  4. "What Is a Pleural Effusion?", www.webmd.com, Retrieved Jun.16.2020. Edited.
  5. "Prevalence, causes, and clinical implications of pleural effusion in pulmonary ICU and correlation with patient outcomes", www.ejbronchology.eg.net, Retrieved Jun.18.2020. Edited.
  6. "Pulmonary edema", pennstatehershey.adam.com, Retrieved Jun.18.2020. Edited.
  7. "Everything you need to know about pleural effusion", www.medicalnewstoday.com, Retrieved Jun.18.2020. Edited.
  8. "Pulmonary edema", medlineplus.gov, Retrieved Jun.20.2020. Edited.
  9. "Pleural Effusion Causes, Signs & Treatment", my.clevelandclinic.org, Retrieved Jun.20.2020. Edited.
  10. "Pulmonary edema", www.mayoclinic.org, Retrieved Jun.20.2020. Edited.
  11. "Pulmonary edema", www.nchmd.org, Retrieved Jun.20.2020. Edited.
  12. "Pleural Effusion (Fluid Around the Lungs)", www.emedicinehealth.com, Retrieved Jun.20.2020. Edited.
  13. "Pulmonary edema", middlesexhealth.org, Retrieved Jun.20.2020. Edited.
  14. "Fluid Around the Lungs (Pleural Effusion)", www.yalemedicine.org, Retrieved Jun.20.2020. Edited.